Você tem plano de saúde e sempre buscou resguardar sua saúde e se precaver para não vivenciar surpresas desagradáveis caso necessite de um atendimento de urgência.
Acontece que no momento em que você ou um ente querido necessitou de um procedimento cirúrgico de urgência sua operadora de plano de saúde negou esse pedido.
As razões apresentadas pelo plano de saúde não soaram convincentes e você entende que pode superar essa negativa.
Mas em meio ao cenário de urgência e uma série de dúvidas, como proceder?
Nesse artigo, iremos trazer detalhes importantes para você superar a negativa do plano de saúde e conseguir seu direito.
Os planos de saúde costumam negar o pedido de cirurgia por diversos motivos, mas os mais comuns são:
1. Ausência de cobertura:
• Procedimento não previsto no contrato: O plano de saúde nega a cobertura alegando que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS ou no contrato do plano.
• Procedimento experimental: O plano de saúde nega a cobertura se o procedimento for considerado experimental, ou seja, se ainda não houver comprovação científica de sua efetividade.
2. Carência:
• Prazo de carência não cumprido: O plano de saúde nega a cobertura se o beneficiário não tiver cumprido o prazo de carência para o procedimento.
• Doença preexistente: Se a cirurgia for para tratar uma doença preexistente, o plano de saúde pode aplicar carência de até 24 meses.
3. Falta de documentação:
• Documentação incompleta: O plano de saúde nega a cobertura se o beneficiário não apresentar toda a documentação necessária para a autorização da cirurgia.
• Documentação inconsistente: O plano de saúde nega a cobertura se a documentação apresentada pelo beneficiário for inconsistente ou incompleta.
4. Laudo médico:
• Laudo médico insuficiente: O plano de saúde nega a cobertura se o laudo médico não for suficiente para justificar a necessidade da cirurgia.
• Laudo médico inconsistente: O plano de saúde fundamenta a negativa de cobertura se o laudo médico for inconsistente com outras informações do prontuário do beneficiário.
5. Opinião médica:
• Cirurgia não recomendada: O plano de saúde nega a cobertura se a cirurgia não for recomendada por um médico especialista.
• Segunda opinião médica: O plano de saúde solicita uma segunda opinião médica antes de autorizar a cirurgia.
6. Internação:
• Cirurgia ambulatorial: O plano de saúde nega a cobertura se a cirurgia puder ser realizada de forma ambulatorial.
• Hospital não credenciado: O plano de saúde nega a cobertura se o beneficiário optar por realizar a cirurgia em um hospital não credenciado.
Vamos explicar os motivos principais da negativa das operadoras.
O que é a carência?
O período de carência em planos de saúde é o tempo que o beneficiário precisa esperar para ter acesso a todos os serviços e coberturas do plano.
A Agência Nacional de Saúde (ANS) define os prazos máximos de carência para planos de saúde no Brasil, conforme a Resolução Normativa nº 428/2017. No caso de cirurgias, o período de carência máximo é de 180 dias.
Existem exceções à essa regra? Em que situações não há necessidade de se aguardar a carência?
Existem sim.
• A carência não se aplica a casos de urgência e emergência, que devem ser cobertos pelo plano de saúde em até 24 horas após a contratação.
• Doenças preexistentes: Cirurgias relacionadas a doenças preexistentes podem ter carência de até 24 meses, a contar da data de assinatura do contrato.
• Planos empresariais: Para planos empresariais com mais de 30 vidas, a carência para cirurgias pode ser reduzida pela metade, para 90 dias.
Como pode ser definida uma situação de urgência e emergência?
Urgência:
• Definição: Situação de risco à saúde que exige atendimento médico imediato, sem risco iminente de morte.
• Exemplos: Dor intensa, crise asmática, fratura sem deformidade.
• Prazo de atendimento: 24 horas após a contratação do plano, sem carência para doenças preexistentes.
• Cobertura: Plano cobre integralmente os serviços de urgência, incluindo consultas, exames, internação e procedimentos.
Emergência:
• Definição: Situação de risco iminente de vida que exige atendimento médico imediato.
• Exemplos: Acidente grave, infarto, parada cardiorrespiratória.
• Prazo de atendimento: Imediato, sem carência.
• Cobertura: Plano cobre integralmente os serviços de emergência, incluindo consultas, exames, internação e procedimentos.
Negativa fundada no Rol da ANS.
As operadoras de plano de saúde podem negar o pedido para realização de cirurgia afirmando que a cirurgia não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde?
A ANS define o rol de procedimentos mínimos que os planos de saúde devem oferecer, mas o rol não é taxativo.
O que significa isso?
• A operadora de plano de saúde deve analisar cada caso concreto e considerar a necessidade da cirurgia para a saúde do paciente, mesmo que o procedimento não esteja no rol.
• Se a operadora negar a cobertura, o paciente pode contestar a decisão na justiça, buscando a autorização da cirurgia.
O que fazer se a operadora negar a cobertura da cirurgia?
• Solicitar a reconsideração da decisão à operadora de plano de saúde.
• Recorrer à ANS para apresentar uma reclamação.
• Procurar um advogado especializado em direito à saúde para ingressar com uma ação judicial.
Importante:
• A ANS possui um portal de consulta de procedimentos onde você pode verificar se a cirurgia que você precisa está no rol da ANS: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/o-que-e-o-rol-de-procedimentos-e-evento-em-saude/consultar-se-procedimento-faz-parte-da-cobertura-minima-obrigatoria.
• Você também pode entrar em contato com a ANS pelo telefone 0800 701 9656 para obter mais informações.
Se for necessário entrar com judicial, o que é necessário ser feito?
Processar o plano de saúde na justiça para ter acesso a uma cirurgia negada pela operadora é um direito do consumidor, mas requer alguns cuidados e preparos.
Passo a passo:
1. Reúna documentações:
• Contrato do plano de saúde: Contém informações sobre a cobertura e carências.
• Guia médico: Indica o procedimento solicitado e a CID (Código Internacional de Doenças).
• Laudo médico: Deve ser detalhado e conter a justificativa médica para a cirurgia, o histórico do tratamento e o prognóstico clínico apontando as consequências maléficas do atraso do procedimento.
• Negativa da operadora por escrito.
• Outros documentos: Exames, receitas médicas, relatórios de internações, etc.
Esses dados são importantes não só para conseguir uma decisão liminar para obter o procedimento cirurgico, como para caracterizar o dano moral existente na negativa da operadora.
2 -Consulte um advogado especializado em direito à saúde que irá:
• Avaliar a viabilidade do processo: O advogado irá analisar os documentos e verificar se há fundamento legal para a ação.
• Definir a estratégia judicial: O advogado irá definir qual a melhor forma de proceder com o processo, como medida liminar, tutela antecipada ou ação judicial.
• Ajuizar a ação judicial: O advogado irá preparar a petição inicial e dar início ao processo.
3. Prepare-se para o processo:
• Custos do processo: Tenha em mente os custos com advogado, honorários, custas judiciais e possíveis perícias.
É possível conseguir uma liminar para receber a cirurgia com mais rapidez?
No direito brasileiro, uma decisão liminar é uma medida provisória tomada pelo juiz no início de um processo, antes da decisão final. Essa medida visa atender a um pedido urgente da parte autora, que corre o risco de sofrer um dano grave caso a decisão final não seja antecipada.
Características principais:
• Provisória: A liminar é uma medida temporária e pode ser modificada ou revogada pelo juiz ao longo do processo.
• Urgência: Para ser concedida, a liminar exige a demonstração de que há perigo de dano grave e irreparável caso a decisão final não seja antecipada.
• Fundamentação jurídica: A parte autora deve apresentar argumentos jurídicos sólidos que justifiquem a necessidade da liminar.
Tipos de liminar:
• Tutela antecipada de urgência: Concedida quando há risco de dano grave e irreparável.
• Tutela antecipada de evidência: Concedida quando a parte autora demonstra a probabilidade do direito pleiteado e o perigo de ineficácia do processo.
Diante de uma recusa injustificada de sua operadora de plano de saúde, busque imediatamente assessoria jurídica especializada.
