Uma das reclamações constantes em face das operadoras de plano de saúde diz respeito às insistentes negativas para cobertura de cirurgia bariátrica. Nessas situações, como saber se eu tenho direito à cobertura pelo plano de saúde? O que fazer em caso de negativa da operadora? Será que meu caso realmente autoriza a cirurgia em caráter de urgência?
Uma cirurgia que traz uma nova vida.
O plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica?
Segundo a Diretriz de Utilização de Tecnologia em Saúde (DUT) nº 27 da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica nos seguintes casos:
1. Em caso de obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²)
Nesse caso, independente da existência de comorbidades e da idade do paciente a cobertura é obrigatória.
Caso o IMC seja inferior a 40kg/m² aceita-se a cirurgia caso o quadro de obesidade esteja associado a comorbidades. Nesse casos, as comorbidades que podem levar à cobertura da cirurgia bariátrica pela ANS são:
– Diabetes mellitus tipo 2
– Hipertensão arterial
– Apneia do sono
– Dislipidemia
– Doença coronariana
– Osteoartrite
– Outras comorbidades que, segundo a avaliação médica, sejam gravemente ameaçadas pela obesidade.
3. Adolescentes
A cirurgia bariátrica em adolescentes é excepcional e só é coberta pela ANS nos seguintes casos:
IMC ≥ 45 kg/m²
IMC ≥ 40 kg/m² com comorbidades graves ou
doença grave relacionada à obesidade que não tenha apresentado melhora com tratamento clínico por pelo menos 2 anos
4. Idade mínima
A idade mínima para realizar a cirurgia bariátrica é de 16 anos.
Apesar dos critérios mencionados, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a Cirurgia Bariátrica é indicada para pacientes com IMC acima de 40kg/m² independente da presença de comorbidades; IMC entre 30 e 35kg² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação grave por um médico especialista na respectiva área da doença.
Definição: Situação de risco à saúde que exige atendimento médico imediato, sem risco iminente de morte.
Exemplos: Dor intensa, crise asmática, fratura sem deformidade.
Prazo de atendimento: 24 horas após a contratação do plano, sem carência para doenças preexistentes.
Cobertura: Plano cobre integralmente os serviços de urgência, incluindo consultas, exames, internação e procedimentos.
Definição: Situação de risco iminente de vida que exige atendimento médico imediato.
Exemplos: Acidente grave, infarto, parada cardiorrespiratória.
Prazo de atendimento: Imediato, sem carência.
Cobertura: Plano cobre integralmente os serviços de emergência, incluindo consultas, exames, internação e procedimentos.
Fiz o pedido à operadora de plano de saúde, mas ela negou cobertura. O que devo fazer?
De imediato, busque reunir:
- O relatório médico com o histórico do tratamento, o diagnóstico das comorbidades caso existam e a indicação expressa da cirurgia. Além disso, é importante que o relatório contenha o prognóstico clínico apontando as consequências para a sua saúde. Isso é importante para que fique caracterizada a urgência/emergência do caso.
- A negativa por escrito do plano de saúde (pode ser e-mail carta ou o número do protocolo do plano)
- Comprovante de endereço, documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde e comprovante de pagamento das três últimas mensalidades.
Mesmo se não me enquadrar nos requisitos da DUT nº 27 da ANS, ainda assim posso obter a reversão da negativa do plano na justiça?
Sim. E mesmo que você já tenha se submetido à cirurgia, o plano deve reembolsá-lo. A questão aqui é que será apenas improvável que você consiga a condenação em indenização por danos morais.
Em quanto tempo terei acesso à cirurgia?
