Uma das reclamações constantes em face das operadoras de plano de saúde diz respeito às insistentes negativas para cobertura de cirurgia bariátrica. Nessas situações, como saber se eu tenho direito à cobertura pelo plano de saúde? O que fazer em caso de negativa da operadora? Será que meu caso é realmente de cirurgia bariátrica?
Nesse artigo iremos responder essas perguntas e esclarecer tudo que você precisa saber caso sua operadora de plano de saúde negue sua cirurgia bariátrica.
A obesidade mórbida, caracterizada por um Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 40 kg/m², pode trazer diversos impactos negativos à saúde física e mental do indivíduo, comprometendo significativamente sua qualidade de vida. Nesse sentido, a recomendação médica pela realização da cirurgia bariátrica trará além dos benefícios à estética e autoestima do paciente, um quadro de saúde muito mais saudável restabelecendo sua qualidade de vida e se tornando efetivamente um marco de uma nova vida.
Diante desse horizonte de novas possibilidades, muitos usuários de plano de saúde se perguntam se a operadora de plano de saúde cobre esse procedimento, se as razões de saúde justificam a cobertura etc.
O plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica?
Havendo recomendação médica e havendo preenchimento de alguns critérios clínicos, os planos de saúde devem cobrir essa cirurgia sim.
Segundo a Diretriz de Utilização de Tecnologia em Saúde (DUT) nº 27 da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica nos seguintes casos:
1. Em caso de obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²)
Nesse caso, independente da existência de comorbidades e da idade do paciente a cobertura é obrigatória.
1. Em caso de obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²)
Nesse caso, independente da existência de comorbidades e da idade do paciente a cobertura é obrigatória.
2. IMC entre 35 e 39,9 kg/m² com comorbidades
As comorbidades que podem levar à cobertura da cirurgia bariátrica pela ANS são:
Diabetes mellitus tipo 2
Hipertensão arterial
Apneia do sono
Dislipidemia
Doença coronariana
Osteoartrite
Outras comorbidades que, segundo a avaliação médica, sejam gravemente ameaçadas pela obesidade.
3. Adolescentes
A cirurgia bariátrica em adolescentes é excepcional e só é coberta pela ANS nos seguintes casos:
IMC ≥ 45 kg/m²
IMC ≥ 40 kg/m² com comorbidades graves
Doença grave relacionada à obesidade que não tenha apresentado melhora com tratamento clínico por pelo menos 2 anos
4. Idade mínima
A idade mínima para realizar a cirurgia bariátrica é de 16 anos.
Apesar disso, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a Cirurgia Bariátrica é indicada para pacientes com IMC acima de 40kg/m² independente da presença de comorbidades; IMC entre 30 e 35kg² na presença de comorbidades que tenham obrigatiriuamente a claissificação grave por um médico especialista na respectiva área da doença.
Observa-se, portanto, que a indicação da cirurgia bariátrica pode se dar mesmo em situações fora daquelas previstas no rol a ANS e ainda assim deve haver cobertura pelo plano de saúde.
Quais são as principais justificativas que as operadoras de plano de saúde alegam para negar o pedido da cirurgia?
Opinião contrária do médico perito do plano.
É muito comum que planos de saúde utilizem dos serviços de médicos conveniados para contraindicar a cirurgia bariátrica. Essa é uma prática abusiva, pois somente seu médico que o acompanha conveniado ou não pode indicar o melhor tratamento para você.
Não preenchimento dos requisitos da ANS.
Apesar de haver requisitos estabelecidos pela ANS como visto acima, a própria lei expressamente não limina o dever de cobertura aos requisitos constantes do rol da ANS o que torna esse um argumento ilegítimo. A propósito, em diversos casos a justiça brasileira entende nesse mesmo sentido.
Recusa de cirurgia por doença pré-existente.
Como a maioria das operadoras não oferece uma perícia médica prévia como requisito para a contratação do plano, as operadoras de plano de saúde não podem se valer desse argumento.
Recusa de cirurgia por período de carência.
A carência do plano de saúde pode ser afastada se, 24h após a contratação surgir uma situação de urgência e emergência que exija intervenção médica.
As situações de urgênica e emergência podem ser assim definidas:
Urgência:
Definição: Situação de risco à saúde que exige atendimento médico imediato, sem risco iminente de morte.
Exemplos: Dor intensa, crise asmática, fratura sem deformidade.
Prazo de atendimento: 24 horas após a contratação do plano, sem carência para doenças preexistentes.
Cobertura: Plano cobre integralmente os serviços de urgência, incluindo consultas, exames, internação e procedimentos.
Urgência:
Definição: Situação de risco à saúde que exige atendimento médico imediato, sem risco iminente de morte.
Exemplos: Dor intensa, crise asmática, fratura sem deformidade.
Prazo de atendimento: 24 horas após a contratação do plano, sem carência para doenças preexistentes.
Cobertura: Plano cobre integralmente os serviços de urgência, incluindo consultas, exames, internação e procedimentos.
Emergência:
Definição: Situação de risco iminente de vida que exige atendimento médico imediato.
Exemplos: Acidente grave, infarto, parada cardiorrespiratória.
Prazo de atendimento: Imediato, sem carência.
Cobertura: Plano cobre integralmente os serviços de emergência, incluindo consultas, exames, internação e procedimentos.
Definição: Situação de risco iminente de vida que exige atendimento médico imediato.
Exemplos: Acidente grave, infarto, parada cardiorrespiratória.
Prazo de atendimento: Imediato, sem carência.
Cobertura: Plano cobre integralmente os serviços de emergência, incluindo consultas, exames, internação e procedimentos.
Se seu caso for de urgência ou de emergência descrita no relatório médico, o plano deve cobrir o procedimento.
Fiz o pedido à operadora de plano de saúde, mas ela negou cobertura. O que devo fazer?
Em caso de negativa é possível receber a cirurgia em pouco tempo desde que você steja assessorado por um bom advogado especialista em direito da saúde.
De imediato, busque reunir:
De imediato, busque reunir:
O relatório médico com o histórico do tratamento, o diagnóstico das comorbidades caso existam e a indicação expressa da cirurgia. Além disso, é importante que o relatório contenha o prognóstico clínico apontando as consequências para a sua saúde.
A negativa por escrito do plano de saúde (pode ser e-mail carta ou o número do protocolo do plano)
Comprovante de endereço, documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde e comprovante de pagamento das três últimas mensalidades.
Desde já entre em contato para uma assessoria especializada em ações de direito à saúde e consiga sua cirurgia. Sou Rafael Domingues e no Escritório Passos e Domingues temos experiência e habilidade nesse tipo de ação judicial com atuação nacional e diversas ações ajuizadas sobre o tema.
Em quanto tempo terei acesso à cirurgia?
A reunião da documentação necessária e assessoria especializada são muito importantes para que obtenhamos rapidamente uma decisão liminar para você receber sua cirurgia.
Uma decisão liminar pode em horas ou no máximo em alguns dias garantir que você receba sua cirurgia e comece um novo capítulo de sua vida.
Para isso conte conosco para te auxiliar a lutar pelo seu direito.
