Uma das reclamações constantes em face das operadoras de plano de saúde diz respeito às insistentes negativas para cobertura de cirurgia bariátrica. Nessas situações, como saber se eu tenho direito à cobertura pelo plano de saúde? O que fazer em caso de negativa da operadora? Será que meu caso é realmente de cirurgia bariátrica?
Nesse artigo iremos responder essas perguntas e esclarecer tudo que você precisa saber caso sua operadora de plano de saúde negue sua cirurgia bariátrica.
A obesidade mórbida, caracterizada por um Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 40 kg/m², pode trazer diversos impactos negativos à saúde física e mental do indivíduo, comprometendo significativamente sua qualidade de vida. Nesse sentido, a recomendação médica pela realização da cirurgia bariátrica trará além dos benefícios à estética e autoestima do paciente, um quadro de saúde muito mais saudável restabelecendo sua qualidade de vida e se tornando efetivamente um marco de uma nova vida.
Diante desse horizonte de novas possibilidades, muitos usuários de plano de saúde se perguntam se a operadora de plano de saúde cobre esse procedimento, se as razões de saúde justificam a cobertura etc.
O plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica?
Havendo recomendação médica e havendo preenchimento de alguns critérios clínicos, os planos de saúde devem cobrir essa cirurgia sim.
Segundo a Diretriz de Utilização de Tecnologia em Saúde (DUT) nº 27 da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica nos seguintes casos:
1. Em caso de obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²)
Nesse caso, independente da existência de comorbidades e da idade do paciente a cobertura é obrigatória.
2. IMC entre 35 e 39,9 kg/m² com comorbidades
As comorbidades que podem levar à cobertura da cirurgia bariátrica pela ANS são:
Diabetes mellitus tipo 2
Hipertensão arterial
Apneia do sono
Dislipidemia
Doença coronariana
Osteoartrite
Outras comorbidades que, segundo a avaliação médica, sejam gravemente ameaçadas pela obesidade.
3. Adolescentes
A cirurgia bariátrica em adolescentes é excepcional e só é coberta pela ANS nos seguintes casos:
IMC ≥ 45 kg/m²
IMC ≥ 40 kg/m² com comorbidades graves
Doença grave relacionada à obesidade que não tenha apresentado melhora com tratamento clínico por pelo menos 2 anos
4. Idade mínima
A idade mínima para realizar a cirurgia bariátrica é de 16 anos.
Apesar disso, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a Cirurgia Bariátrica é indicada para pacientes com IMC acima de 40kg/m² independente da presença de comorbidades; IMC entre 30 e 35kg² na presença de comorbidades que tenham obrigatiriuamente a claissificação grave por um médico especialista na respectiva área da doença.
Observa-se, portanto, que a indicação da cirurgia bariátrica pode se dar mesmo em situações fora daquelas previstas no rol a ANS e ainda assim deve haver cobertura pelo plano de saúde.
Quais são as principais justificativas que as operadoras de plano de saúde alegam para negar o pedido da cirurgia?
Opinião contrária do médico perito do plano.
É muito comum que planos de saúde utilizem dos serviços de médicos conveniados para contraindicar a cirurgia bariátrica. Essa é uma prática abusiva, pois somente seu médico que o acompanha conveniado ou não pode indicar o melhor tratamento para você.
Não preenchimento dos requisitos da ANS.
Apesar de haver requisitos estabelecidos pela ANS como visto acima, a própria lei expressamente não limina o dever de cobertura aos requisitos constantes do rol da ANS o que torna esse um argumento ilegítimo. A propósito, em diversos casos a justiça brasileira entende nesse mesmo sentido.
Recusa de cirurgia por doença pré-existente.
Como a maioria das operadoras não oferece uma perícia médica prévia como requisito para a contratação do plano, as operadoras de plano de saúde não podem se valer desse argumento.
Recusa de cirurgia por período de carência.
A carência do plano de saúde pode ser afastada se, 24h após a contratação surgir uma situação de urgência e emergência que exija intervenção médica.
As situações de urgênica e emergência podem ser assim definidas:
Urgência:
Definição: Situação de risco à saúde que exige atendimento médico imediato, sem risco iminente de morte.
Exemplos: Dor intensa, crise asmática, fratura sem deformidade.
Prazo de atendimento: 24 horas após a contratação do plano, sem carência para doenças preexistentes.
Cobertura: Plano cobre integralmente os serviços de urgência, incluindo consultas, exames, internação e procedimentos.
Emergência:
Definição: Situação de risco iminente de vida que exige atendimento médico imediato.
Exemplos: Acidente grave, infarto, parada cardiorrespiratória.
Prazo de atendimento: Imediato, sem carência.
Cobertura: Plano cobre integralmente os serviços de emergência, incluindo consultas, exames, internação e procedimentos.
Se seu caso for de urgência ou de emergência descrita no relatório médico, o plano deve cobrir o procedimento.
Fiz o pedido à operadora de plano de saúde, mas ela negou cobertura. O que devo fazer?
Em caso de negativa é possível receber a cirurgia em pouco tempo desde que você steja assessorado por um bom advogado especialista em direito da saúde.
De imediato, busque reunir:
O relatório médico com o histórico do tratamento, o diagnóstico das comorbidades caso existam e a indicação expressa da cirurgia. Além disso, é importante que o relatório contenha o prognóstico clínico apontando as consequências para a sua saúde.
A negativa por escrito do plano de saúde (pode ser e-mail carta ou o número do protocolo do plano)
Comprovante de endereço, documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde e comprovante de pagamento das três últimas mensalidades.
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