Para configurar adequadamente a negativa do plano de saúde como prova documental robusta em um processo judicial, é fundamental seguir os passos abaixo, considerando o entendimento consolidado pela jurisprudência e boas práticas jurídicas:
🔹 1. Formalize a Solicitação Escrita
Formalização:
A solicitação ao plano deve ser sempre formal e escrita, preferencialmente através de e-mail, aplicativo oficial do plano ou protocolo presencial com recibo ou carimbo.Detalhamento:
Deve constar da solicitação:Nome completo do paciente;
Número da carteira do beneficiário;
Indicação médica detalhada (CID, procedimento indicado e justificativa médica);
Pedido claro da cobertura pretendida (medicação, cirurgia, internação, tratamento domiciliar etc.).
Prazo para resposta:
Solicite resposta em prazo razoável e, se possível, mencione a urgência do procedimento/tratamento.
Exemplo:
“Solicito cobertura do medicamento/procedimento X, conforme indicação médica anexa. Aguardo posicionamento formal no prazo de 48 horas, considerando a urgência médica e risco à saúde.
🔹 2. Receba a Negativa Expressa (por Escrito)
A negativa deve, preferencialmente, vir por escrito e de forma clara e objetiva, indicando explicitamente a razão da negativa (ex.: falta de cobertura contratual, exclusão contratual, procedimento experimental, ausência de rol, etc.).
Se a negativa foi verbal (por telefone ou presencial), registre-a por escrito por meio de um e-mail ou mensagem ao plano solicitando confirmação imediata por escrito.
Elementos essenciais da negativa escrita:
Data da negativa;
Motivo específico da negativa (fundamento contratual, resoluções da ANS ou outra fundamentação);
Nome e cargo do responsável pela negativa (se possível).
⚠️ Atenção: Caso o plano se recuse a fornecer a negativa por escrito, registre a recusa expressamente por e-mail ou carta.
🔹 3. Utilize a Negativa Silenciosa (Ausência de Resposta)
Caso o plano permaneça inerte após o prazo razoável concedido na solicitação inicial, esta ausência pode configurar uma negativa tácita.
Para demonstrar a negativa tácita:
Junte ao processo o comprovante da solicitação escrita (protocolo de recebimento do pedido inicial, e-mail enviado, print de telas ou aplicativo).
Comprove o decurso do prazo razoável sem resposta (print da caixa de entrada sem resposta ou protocolo que demonstre ausência de retorno).
O Judiciário costuma reconhecer a negativa tácita como suficiente para iniciar a ação judicial.
Exemplo prático:
Envie mensagem final formalizando a negativa tácita:
“Considerando o decurso do prazo concedido e não havendo manifestação formal deste plano de saúde até o momento, configura-se a negativa tácita de cobertura do procedimento solicitado.”
🔹 4. Registro da Reclamação junto à ANS (Opcional, mas recomendado)
Formalizar reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) agrega robustez à negativa. A ANS gera protocolo e oferece a possibilidade de audiência administrativa, o que pode reforçar o caráter abusivo ou injustificado da negativa na ação judicial.
Embora não obrigatório, isso demonstra ao juiz que o beneficiário tentou todas as vias administrativas antes de ingressar em juízo.
🔹 5. Juntada das Provas ao Processo Judicial
Ao ingressar com ação judicial, junte obrigatoriamente:
Documento escrito da negativa ou o registro das tentativas de obtenção (e-mails, prints, protocolos);
Relatório médico detalhado, incluindo justificativa médica da necessidade do procedimento e os riscos envolvidos na negativa;
Contrato ou regulamento do plano de saúde (demonstrando obrigações contratuais e possíveis ilegalidades nas justificativas da negativa);
Comprovante da reclamação junto à ANS (se houver);
Histórico de comunicações (troca de mensagens, áudios ou transcrições telefônicas registradas por aplicativos).
🔹 6. Argumentação jurídica (Jurisprudencial e Legal)
Ao apresentar essas provas, é fundamental destacar na petição:
Violação às normas protetivas (CDC, Lei nº 9.656/98, Resoluções da ANS).
Posicionamento jurisprudencial consolidado no sentido da abusividade das negativas genéricas ou desfundamentadas.
Aplicabilidade do entendimento do STJ sobre a ilegalidade das cláusulas restritivas excessivas (ex.: Súmulas 102, 302, 469 do STJ).
🔹 7. Solicitação de Tutela de Urgência
Em casos urgentes, fundamente a necessidade de concessão imediata da tutela antecipada, com base no art. 300 do CPC:
Demonstre o perigo de dano à saúde ou risco de morte caso o procedimento não seja imediatamente disponibilizado.
Comprove claramente o caráter imprescindível do tratamento com base em relatório médico e urgência médica.
📌 Conclusão:
Para assegurar a negativa do plano como prova no processo judicial:
Exija sempre manifestação escrita e objetiva do plano;
Documente rigorosamente todos os contatos;
Utilize negativa tácita se houver recusa de resposta;
Fundamentação médica e jurídica bem detalhadas é essencial.
Seguindo esses passos você constrói provas sólidas que aumentarão significativamente as chances de êxito no processo judicial contra negativas abusivas de planos de saúde.
