Cirurgia reparadora pós-bariátrica: é possível conseguir a cobertura pelo plano de saúde?
A cirurgia bariátrica tem sido cada vez mais utilizada como método para a perda considerável de peso, auxiliando no tratamento de quadros de obesidade grave.
Porém, após a cirurgia bariátrica, muitas pessoas convivem com excesso de pele e flacidez em regiões como abdômen, braços e coxas, o que pode gerar não apenas desconforto estético, mas também problemas de saúde (lesões, assaduras, infecções fúngicas, etc.). Nesses casos, a chamada cirurgia reparadora pós-bariátrica surge como uma opção de tratamento.
Contudo, muitos pacientes enfrentam a negativa do plano de saúde quanto à cobertura do procedimento, sob a alegação de se tratar de uma cirurgia de caráter meramente estético. Neste artigo, discutiremos os principais pontos envolvendo a possibilidade de conseguir a cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde, os requisitos exigidos na Justiça e as resoluções da ANS que podem embasar esse pleito.
1. Natureza da cirurgia reparadora: estética ou reparadora?
De início, é fundamental esclarecer que a cirurgia reparadora pós-bariátrica geralmente não se enquadra como procedimento estético puro, e sim como uma intervenção de caráter funcional e reparador. Em muitos casos, os pacientes relatam problemas de saúde decorrentes do excesso de pele, tais como dermatites de repetição, assaduras crônicas, infecções fúngicas e até mesmo dificuldades de locomoção.
Dessa forma, quando comprovada a necessidade médica, a cirurgia reparadora deixa de ser vista como um procedimento meramente estético e passa a ser considerada essencial para a saúde e o bem-estar do paciente. Essa distinção é primordial na hora de buscar a cobertura junto ao plano de saúde.
2. Negativa do plano de saúde e as ações judiciais
Quando a operadora de saúde nega a cobertura para a cirurgia reparadora, alegando que seria um procedimento estético, muitas vezes resta ao paciente a alternativa de buscar o Poder Judiciário. Para que a ação judicial tenha êxito, é importante atender a determinados requisitos e produzir provas capazes de demonstrar a necessidade do procedimento, tais como:
1. Laudo médico detalhado: É essencial apresentar um laudo ou relatório médico emitido por profissional especializado, descrevendo as condições clínicas do paciente, as complicações decorrentes do excesso de pele (infecções, assaduras, dores, limitações funcionais, entre outros), e a recomendação expressa da cirurgia como medida de tratamento.
2. Comprovação de tentativa prévia de obtenção de cobertura: Geralmente, recomenda-se que o paciente solicite formalmente o procedimento ao plano de saúde, reunindo provas da negativa para demonstrar a recusa injustificada (cartas, protocolos de atendimento, e-mails ou qualquer registro de contato).
3. Documentos e exames médicos: Exames, fotografias e qualquer evidência de agravamento do estado de saúde ou de prejuízo na qualidade de vida ajudam a reforçar o caráter reparador e não apenas estético da cirurgia.
4. Contrato do plano de saúde e rol de procedimentos: Verificar as cláusulas contratuais e o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é importante para identificar se há cobertura expressa ou similar (já que, em alguns casos, há procedimentos correlatos previstos).
Em sede judicial, a apresentação de um parecer técnico e o depoimento de médicos especialistas costumam ser cruciais para comprovar a natureza reparadora da cirurgia. Diante dessa comprovação, há precedentes na Justiça brasileira que determinam a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.
3. As resoluções da ANS sobre o tema
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil. Há diversas Resoluções Normativas (RNs) que definem regras gerais sobre a cobertura mínima obrigatória, bem como o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é atualizado periodicamente.
Embora não haja uma resolução específica que trate unicamente da cirurgia reparadora pós-bariátrica, o Rol de Procedimentos da ANS traz intervenções cirúrgicas com finalidade reparadora e estabelece coberturas para cirurgias plásticas decorrentes de tratamento de obesidade mórbida, desde que haja indicação médica comprovando a necessidade clínica (não seja meramente estética).
Portanto, em caso de negativa, é possível fundamentar na legislação consumerista (Código de Defesa do Consumidor), na Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e em resoluções da ANS que preveem a obrigação de cobrir procedimentos essenciais à manutenção da saúde do paciente. Além disso, a Súmula 469 do STJ – embora trate genericamente sobre a abusividade da recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico habilitado – pode servir de reforço argumentativo nas ações judiciais.
4. Por que buscar um advogado especializado em ações contra planos de saúde?
Diante da complexidade que envolve a discussão sobre a natureza (estética vs. reparadora), a análise de cláusulas contratuais, a aplicação das Resoluções da ANS e a produção de provas (laudos, exames, fotos, etc.), é extremamente importante contar com um advogado que possua experiência em ações contra planos de saúde. Esse profissional saberá:
• Analisar a documentação médica e o contrato do plano de saúde;
• Verificar a jurisprudência específica sobre o tema na localidade em que a ação será proposta;
• Auxiliar na elaboração de estratégias jurídicas mais adequadas (tutela de urgência, pedido de liminar, etc.);
• Orientar o cliente a respeito dos prazos, custos e possibilidades de êxito da ação.
Além disso, a atuação de um advogado experiente pode acelerar o processo de obtenção do procedimento, evitando ou revertendo as negativas dos planos de saúde que muitas vezes se baseiam em argumentos genéricos e abusivos.
Conclusão
A cirurgia reparadora pós-bariátrica, quando comprovadamente necessária para a saúde do paciente, pode e deve ser coberta pelo plano de saúde. Muitas vezes, as operadoras negam a cobertura classificando-a como “estética”, mas o entendimento consolidado em diversas decisões judiciais é no sentido de que se trata de procedimento essencial para a melhoria da qualidade de vida e para evitar complicações médicas.
Para reverter a negativa, é fundamental apresentar laudos médicos que atestem os riscos e incômodos gerados pelo excesso de pele, além de comprovar a real finalidade reparadora da intervenção. Ademais, buscar amparo jurídico especializado é a forma mais segura de defender os direitos do paciente, garantindo o pleno exercício do acesso à saúde conforme previsto na legislação e nas normas emanadas pela ANS.
