É de amplo conhecimento de que após a contratação do plano de saúde, o benefíciário deve aguardar um período de carência para utilizar todos so serviços oferecidos pela operadora.
Os planos de saúde no Brasil, regidos pela Lei n.º 9.656/98, têm a prerrogativa de exigir o cumprimento de um período de carência para a cobertura de determinados procedimentos. Porém a própria lei define as situações em que deverá ser superado a limitação da carência.
O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”
Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) dispõe:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação.”
Segundo a Resolução Normativa n.º 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), urgência e emergência são situações distintas, mas que exigem atendimento imediato. A normativa define:
- Urgência: Acidente pessoal ou complicações no processo gestacional.
- Emergência: Situações que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.
Essas definições ajudam a fundamentar o pedido de atendimento, já que a caracterização de um caso como urgência ou emergência é essencial para que o paciente possa pleitear judicialmente o atendimento.
3. Provas Necessárias para o Paciente
Para que o paciente comprove seu direito ao atendimento em situações de urgência ou emergência durante o período de carência, é fundamental apresentar:
Relatório Médico Detalhado: Documento emitido pelo médico assistente que ateste a natureza de urgência ou emergência do caso, conforme definido na legislação.
Comprovante de Contratação do Plano de Saúde: Cópia do contrato ou documento que demonstre a data de adesão ao plano, evidenciando que o período de carência já ultrapassou as 24 horas iniciais.
Registro de Negativa de Atendimento: Caso o plano de saúde tenha negado o atendimento, é importante obter a negativa por escrito, especificando os motivos alegados pela operadora.
Comprovantes de Despesas Médicas: Se o paciente arcou com despesas devido à negativa de atendimento, é essencial guardar recibos e notas fiscais para eventual reembolso ou indenização.
