Hoje em dia as operadoras de plano de saúde praticamente abandonaram a oferta de planos de saúde individuais, fazendo com que os consumidores, principalmente empresários, tenham que aderir a planos empresariais para si próprios e seus familiares.
A primeira vista o que pode parecer vantajoso diante do menor custo, esconde consequências indesejáveis para você.
Reajustes não submetidos aos limites da ANS.
A principal consequencia disso é que os reajustes não se submetem aos limintes da ANS que valem apenas para os planos individuais ou familiares. Dessa forma, as operadoras, que nos planos individuai,s aplicam reajuste entre 6% e 8% por anos, impões aos planos coletivos empresariais aumento entre 25% e 30% chegando a 40% como recentemente em relação à Qualicorp.
Assim, os consumidores passam a assumir mensalidades cada vez mais altas e aquilo que surgiu como algo mais acessível perde toda sua vantagem.
O que fazer nesses casos? É possível a solução mediante reclamação na ANS ou perante a operadora do plano?
Essa medida não surtirá prático algum para o consumidor fazendo com que ele apenas perca tempo. A melhor solução aqui é uma ação judicial de revisão do reajuste do plano de saúde.
Entendendo como funciona a lógica dos reajustes dos planos empresariais.
As operadoras de planos de saúde podem se basear em alguns fundamentos para promover os reajustes nos planos de saúde coletivos empresariais.
O primeiro deles é a Variação de Custos do Serviços Médicos Hospitalares (Variação de Preços). Os reajustes podem ocorrer devido à variação dos custos da operação do plano.
O segundo fundamento é o Aumento da Sinistralidade. Ocorre quando a mensalidade do seguro se torna cara ou inviável para os padrões da empresa contratante. A sinistralidade é aplicada com base na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas em um período de doze meses consecutivos antes da data de aniversário do contrato.
Notificação extrajudicial ao plano de saúde.
Diante disso, o beneficiário do plano, seja junto a seu advogado ou pessoalmente enviará uma notificação extrajudicial ao plano de saúde exigindo as tabelas e cálculos apontando a variação de Variação de Custos do Serviços Médicos Hospitalares e a taxa de sinistralidade.
Essa documentação quase sempre não é entregue pelo plano de saúde, pois ele não elaborou tais cálculos. Isso é um ponto muito importante na estratégia, pois segundo o Código de Defesa do Consumidor o fornecedor de serviços deve obdecer ao dever de informação (art. 4º, IV) e a não apresentação dos cálculos pelos plano infringe essa regra.
Essa notificaçãpo extrajudicial é importante, pois mostra ao juiz que há chances de o reajuste ter sido aleatório e que pode ter havido aí abuso.
Elaboração do cálculo do reajuste e da real parcela devida.
Por se tratar esse plano de um plano coletivo empresarial apenas para pessoas da mesma família, ele é considerado um plano falso coletivo. E esse plano falso coletivo, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, deve ser equiparado ao plano individual ou familiar. E aqui está o ponto principal, pois ao ser equiparado aos planos individuais esse plano falso coletivo tem seu reajuste limitado ao índices da ANS que são bem inferiores.
Assim, é fundamental que o processo seja instruído com o cálculo detalhado e feito por especialistas para apontar a real parcela que deve ser paga e o quanto o beneficiário deve receber de volta por ter pago a mais pelo tempo que pagou.
Essa cálculo é importantíssimo, pois fornecerá ao juiz os fundamentos para desde já deferir a liminar reduzindo o valor da parcela.
É fundamental que você conheça essa estratégia e fique ciente de que seu processo contenha esses passos.
Se você possui um plano empresarial para si ou para a própria família pode estar pagando valores abusivos e pode ter direito a reduzir a sua mensalidade e a receber de volta o que pagou a mais.
Busque um advogado especializado e realize a aferição do seu contrato para que você faça valer seus direitos.
