A terapia ABA deve ser coberta pelos planos de saúde, de acordo com a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS.
A Resolução Normativa determina que:
O método ABA analisa os comportamentos que estão em déficit ou em excesso. A partir desta primeira análise, um plano de ação é criado de forma personalizada para reduzir comportamentos excessivos e melhorar/aumentar comportamentos que estão escassos. Segundo estudos, 80% dos casos de TEA tem evolução boa ou excelente.
Veja abaixo como conseguir a cobertura pelo plano de saúde com rapidez.
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Os planos de saúde devem cobrir as sessões de terapia
Apesar de terem obrigação de custear as sessões de terapia, as operadoras de plano de saúde recusam a cobertura ao argumento de que esse procedimento não consta no rol da ANS e, portanto, não devem arcar com esse custo.
Essa prática pode ser considerada abusiva, pois de acordo com a Lei de nº. 9.656/98, o TEA, ou Transtorno do Espectro Autista, é um tipo de “transtorno global de desenvolvimento” e assim, os tratamentos referentes a ele devem ser cobertos pelo plano.
A Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que havendo indicação médica, deve haver cobertura do tratamento e terapias necessárias, independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
É possível obter as sessões de terapia com rapidez com uma liminar?
Para que seja concedida uma liminar e você tenha acesso rápido às terapias, é muito importante reunir o relatório médico indicando expressamente a necessidade do tratamento. O próprio tribunal de justiça de São Paulo possui um entendimento solidificado de que “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Portanto com a documentação médica indicando a necessidade e o prejuízo que a falta da terapia acarretará, você pode conseguir rapidamente a terapia.
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Além dos documentos pessoais, contrato com o plano de saúde, são necessários a prova da negativa do fornecimento da terapia pelo plano e o relatório médico que fundamente a necessidade e a urgência.
Hoje o processo judicial é 100% digitatal e a justiça dispõe de todos os recursos para que o advogado possa entrar com essa ação mesmo à distância. Em relação ao cumprimento da decisão, a justiça, as operadoras e planos de saúde e o Poder Público possuem meios para garantir o rápido cumprimento da decisão.
Concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão no prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter que pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
